Depuis plusieurs décennies, la Tunisie a construit un système de santé reconnu pour ses avancées : espérance de vie en hausse, recul de la mortalité infantile, couverture sanitaire étendue. Pourtant, derrière ces progrès, se cachent des inégalités importantes. Selon les régions, l’accès aux soins, la qualité des services et les chances de vivre en bonne santé varient fortement. Cette situation interroge la gouvernance du secteur et la capacité du système à garantir l’équité sur tout le territoire.
La santé occupe une place centrale dans le projet de développement tunisien depuis l’indépendance. Inscrite comme un droit fondamental dès la Constitution de 1959, puis réaffirmée en 2014, elle repose sur un principe simple mais essentiel : l’accès aux soins pour tous. Malgré des ressources financières limitées, le système tunisien a longtemps été perçu comme performant, combinant un secteur public dominant et un secteur privé en expansion.
Les indicateurs nationaux confirment ces progrès : la mortalité infantile a reculé, l’espérance de vie s’est allongée, la couverture sanitaire s’est élargie. Mais ces moyennes cachent de fortes disparités régionales. D’une zone à l’autre, les écarts peuvent être importants, que ce soit en termes d’infrastructures, de personnel médical, d’équipements ou de qualité des soins.
Cet article propose une lecture accessible d’un enjeu central de gouvernance publique : comment un système globalement performant peut-il produire autant d’inégalités territoriales ?
Un système de santé structuré, mais sous tension
Le système de santé tunisien repose sur une organisation pyramidale à trois niveaux. La première ligne, composée des centres de santé de base et des hôpitaux de circonscription, vise à rapprocher les soins des citoyens. La deuxième ligne, avec les hôpitaux régionaux, assure des prises en charge plus spécialisées. Enfin, le niveau tertiaire regroupe les hôpitaux universitaires, concentrés dans les grandes villes.
Cette architecture s’est progressivement renforcée : le nombre de structures publiques a augmenté, tout comme les effectifs médicaux et paramédicaux. La Tunisie est passée d’un déficit médical à un pays disposant d’un nombre important de professionnels de santé, et le ratio habitants/médecins s’est nettement amélioré.
Pourtant, ces progrès quantitatifs s’accompagnent de tensions. Le financement du système repose de plus en plus sur les ménages, qui supportent une part importante des dépenses, notamment en cas de maladie grave ou chronique. La répartition du personnel reste également inégale : certaines zones sont bien dotées, d’autres durablement fragilisées. Le système fonctionne, mais de manière déséquilibrée.
Des inégalités régionales profondément ancrées
Les disparités territoriales constituent l’un des constats les plus marquants. Les régions littorales, en particulier le Grand Tunis et le Centre-Est, concentrent l’essentiel des médecins spécialistes, des équipements lourds et des hôpitaux universitaires. À l’inverse, les régions de l’intérieur disposent de moins de personnel, de moins de lits et d’infrastructures souvent sous-équipées.
Ces écarts se traduisent dans les indicateurs de santé : la mortalité infantile et la mortalité maternelle restent nettement plus élevées dans certaines régions de l’intérieur. Autrement dit, le lieu de naissance influence encore fortement les chances de survie et de bonne santé.
Les inégalités sont aussi sociales, économiques et culturelles. Les régions défavorisées cumulent pauvreté, éloignement des services et manque de personnel médical. Le progrès sanitaire a bénéficié prioritairement aux territoires déjà les mieux dotés, renforçant un sentiment d’injustice visible entre régions proches.
Ce que disent les acteurs du système de santé
Pour aller au-delà des chiffres, une enquête auprès de responsables du ministère de la Santé et d’organisations liées au secteur révèle trois problèmes majeurs :
- L’absence d’une politique stable de gestion des ressources humaines.
- L’insuffisance des moyens matériels et financiers.
- L’instabilité des orientations stratégiques, liée aux changements fréquents de responsables et de priorités politiques.
La gouvernance est largement jugée insatisfaisante : la centralisation des décisions limite la capacité des régions à adapter les réponses aux besoins locaux. Les hôpitaux disposent d’une autonomie théorique, mais les décisions clés restent souvent prises à distance.
Les conditions matérielles constituent un autre point noir : locaux inadaptés ou vétustes, équipements obsolètes ou en panne, en particulier dans les hôpitaux régionaux. Ces problèmes affectent directement la qualité des soins et la motivation des professionnels.
Enfin, les réformes de couverture sociale, notamment l’assurance maladie, sont perçues comme nécessaires mais inachevées. Les lenteurs administratives et les difficultés d’accueil nourrissent un mécontentement durable chez les professionnels et les citoyens.
Le système de santé tunisien illustre un paradoxe fréquent dans les politiques publiques : des progrès indéniables à l’échelle nationale, mais des inégalités persistantes localement. Ces écarts résultent de choix de gouvernance, de modes de répartition des ressources et de priorités politiques accumulées dans le temps.
Réduire ces inégalités suppose plus qu’un simple renforcement budgétaire. Il faut une vision stratégique, une meilleure coordination entre acteurs, une décentralisation effective des décisions et une attention particulière aux régions les plus vulnérables. La santé, en tant que droit fondamental, reste un levier majeur de cohésion sociale et de développement humain.
Issam BRIKI – Enseignant- chercheur, Université de Sfax